様式第2号(第3条関係)
下関市生涯学習プラザ使用料還付申請書
年　　月　　日　
　(あて先)下関市長
申請者(団体にあっては、団体名及び代表者名並びに所在地)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　
住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　(　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下関市生涯学習プラザ使用料規則第3条第2項の規定により、次のとおり使用料の還付を申請します。
許可番号	　	既納使用料額	金　　　　　　　　　　　円	
還付の理由