様式第１号

再就職者による依頼等の承認申請書

年　　月　　日　　

　（任命権者）　様

　地方公務員法（昭和２５年法律第２６１号）第３８条の２第６項第６号の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
　この申請書の記載事項は、事実に相違ありません。

１　申請者
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　㊞	生年月日(年齢)
　　　　　年　　月　　日生(　　　歳)	
勤務先（営利企業等）の名称	勤務先における地位（役職等）	
連絡先　電話　　　　　　　　　　　　　　　FAX	
勤務先（営利企業等）の業務内容	

２　離職時及び離職前の状況
離職日　　　　年　　月　　日	離職時の職	
離職前５年間の在職状況	所属・職	在職期間	職務内容	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
注　管理職に就いていた場合は、就任時まで遡ってすべて記載すること。

３　要求又は依頼をする事項と勤務先（営利企業等）の契約等との関係
在職時に自ら締結を決定した契約に関する要求又は依頼
□　該当する　　□　該当しない	
在職時に自ら決定した処分に関する要求又は依頼
□　該当する　　□　該当しない	

４　要求又は依頼の対象となる職員
氏名(ふりがな)	
所属・職	
職務内容	

５　要求又は依頼の対象となる契約事務等の内容
□　電気・ガス・水道水の供給・放送の役務の給付に関するもの	
□　その他職員の裁量の余地が少ないもの	
　	具体的に	
□　上記のいずれにも該当しないもの	

６　要求又は依頼の具体的な内容その他参考事項
　	

任命権者記入欄	
受理番号		
処理結果区分	□　承認　　□　不承認　　□　却下（承認を必要としない）	
承認又は不承認の理由		
承認番号		処理年月日	　　　年　　月　　日