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介護保険サービス事業の申請様式等について（訪問通所系）※R6年4月改正対応
●令和6年6月以降用の介護給付費算定体制一覧表を掲載しました 【R6/5/7 更新】
●令和6年4月制度改正に対応した様式へ更新しました 【R6/4/5 更新】
＜ページ内リンク＞
1．指定申請様式等
下関市に所在する介護保険サービス事業の新規申請、更新申請、変更届出等を行なう場合に、ご確認ください。
申請様式
| サービス種別 | 訪問 介護 |
訪問 入浴 |
訪問 看護 |
訪問 リハ |
居宅 指導 |
通所 介護 |
通所 リハ |
福祉 |
居宅 支援 |
予防 支援 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
指定(更新)申請書 ※該当する付表もご提出ください。 |
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| 付表 | 付表 | 付表 | 付表 | 付表 | 付表 | 付表 | 付表 | 付表 | ||
| 新規指定までの流れについて | 新規指定までの事務フロー [PDF／56KB] | |||||||||
| 申請審査手数料について | ※指定申請、指定更新時には申請審査手数料が必要となります。 詳しくはこちらをご確認ください。→審査に係る手数料について |
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| 各種届出(許可)について | 各種届出(許可)を行う際の注意事項 [PDF／66KB] | |||||||||
| 変更届出書 | 変更届出書 [Excel／22KB] 変更届が必要な項目と添付書類 [PDF／122KB] |
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| 廃止・休止届出書 | 廃止・休止届出書 [Excel／22KB] 利用者等の措置の概要(Excel)(13KB) |
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| 再開届出書 | 再開届出書 | |||||||||
添付書類(参考様式)
| サービス種別 | 記入例 | 訪問 介護 |
訪問 入浴 |
訪問 看護 |
訪問 リハ |
居宅 指導 |
通所 介護 |
通所 リハ |
福祉 用具 |
居宅 支援 |
予防 支援 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 添付書類・チェックリスト | － | [Excel／31KB] | [Excel／26KB] | [Excel／30KB] | [Excel／26KB] | [Excel／25KB] | [Excel／26KB] | [Excel／29KB] | [Excel／29KB] | [Excel／28KB] | |
| ※添付書類作成上の注意事項等 [PDF／123KB] | |||||||||||
| 経歴書 | (PDF) (124KB) |
経歴書(Excel)(29KB) | |||||||||
| 設備・備品等一覧表 | － | － | [Excel／15KB] | － | － | － | 設備・備品等一覧表 [Excel／15KB] | － | － | ||
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | － | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excel／12KB] | |||||||||
| 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (上段：任意様式、下段：国参考様式) ※いずれも使用可 |
(PDF) (187KB) |
任意様式(Excel)(25KB) | － | － | 添付書類 (介護給付関係) |
任意様式(Excel)(25KB) | |||||
| － | [Excel／107KB] | [Excel／85KB] | [Excel／103KB] | (Excel) 98KB |
(Excel) 99KB |
[Excel／305KB] | [Excel／302KB] | [Excel／103KB] | [Excel／103KB] | [Excel／103KB] | |
| 事業所(建物)の平面図 | － | 平面図 [Excel／13KB] | |||||||||
| サービス提供実施単位一覧表 | － | － | － | － | － | － | サービス提供実施単位一覧表(Word)(30KB) | － | － | － | |
| 誓約書 | － | 誓約書[Excel／27KB] | 誓約書 | ||||||||
| この事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | － | － | － | － | － | － | － | － | － | [Excel／11KB] | [Excel／11KB] |
| サービス提供責任者の配置に関する確認書 | (PDF) (9KB) |
(Excel) (42KB) |
－ | － | － | － | － | － | － | － | － |
| 事業所規模計算表 | － | － | － | － | － | － | (Excel) (22KB) |
(Excel) (22KB) |
－ | － | － |
2．加算関係
| サービス種別 | 訪問 介護 |
訪問 入浴 |
訪問 看護 |
訪問 リハ |
居宅 指導 |
通所 介護 |
通所 リハ |
福祉 用具 |
居宅 支援 |
予防 支援 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 介護給付費算定体制一覧表 | 4・5月用 | 4・5月用 | 4・5月用 | 4・5月用 | 4・5月用 | 4・5月用 | 4・5月用 | 貸与[Excel／106KB] | [Excel／162KB] | [Excel／109KB] |
| 6月以降用 | 6月以降用 | 6月以降用 | 6月以降用 | 6月以降用 | 6月以降用 | 6月以降用 | ||||
|
※届出に必要な添付書類は、各一覧表に添付のシート「備考」をご確認ください。 |
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その他申請書・届出様式
| サービス種別 | 訪問 介護 |
訪問 入浴 |
訪問 看護 |
訪問 リハ |
居宅 指導 |
通所 介護 |
通所 リハ |
福祉 用具 |
居宅 支援 |
予防 支援 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 指定を不要とする旨の申出書 | － | － | 指定を不要とする旨の申出書 [Excel／20KB] | － | [Excel／20KB] | － | － | － | ||
業務管理体制に係る届出様式
- 整備または区分の変更に係る届出書
【整備・区分変更届出様式】(133KB)(Excel形式) - 届出事項の変更に係る届出書
【届出事項変更様式】(42KB)(Excel形式)
3．その他の様式
- 介護保険制度に係る質問票
質問様式(Word)(37KB) - 電話番号、Fax番号、メールアドレス変更連絡票
変更連絡票様式(Word)(40KB)
事故報告書様式
- 事故報告フロー
事故報告フロー(Excel)(79KB)
誤薬に係る事故報告の取り扱いについて - 事故報告書
事故報告書様式(Excel)(48KB)
相談票・協議書様式
- 同居家族等がいる場合の生活援助の算定
- 認定の有効期間の半数を超えて利用する短期入所
- 軽度者に対する福祉用具貸与
感染症集団発生時の報告様式
保健医療政策課が定める報告基準に該当することが判明次第、当日中（土日祝の場合は、翌開庁日中）に、下関保健所保健医療政策課及び施設の所管課（介護保険課事業者係）にご報告ください。
報告様式等については、市HP「社会福祉施設等における感染症集団発生時の報告・対応について」をご確認ください。
指定介護予防支援委託（変更）の届出書
指定居宅介護支援事業者の管理者確保のための計画書
4．山口県内の介護サービス事業所情報
山口県内の介護保険サービス事業所情報が検索できます。
山口県介護保険情報統合ガイド『かいごへるぷやまぐち』＜外部リンク＞をご活用ください。
皆さまのご意見をお聞かせください
＜外部リンク＞
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